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醫改新機遇——圍繞機構改革的三重解讀
作者:管理員           時間:2019-08-06 14:49:16

  國務院機構改革方案公布,國家衛計委、食藥監總局、醫改辦等機構不再保留,新組建了國家醫療保障局、國家衛生健康委員會、國家市場監督管理總局等新部委(局),尤其對于國家醫療保障局的“橫空出世”,全行業都高度關注。有行業人士認為未來新機構主導醫改,要大洗牌了;也有人認為隨著醫保改革加速,現行藥品招標管制要廢除了;還有人認為,隨著醫保支付方式改革,醫保目錄價值要大大縮水了——究竟該如何理解本輪機構改革中醫改相關部門的重大調整,如何看待新組建的醫保局?賽柏藍特刊發由中國醫改研究的資深學者、中國社會科學院朱恒鵬教授的這篇文章,以餉各位讀者。

 

  此輪國務院機構改革方案,重新定義了政府—社會—市場三者的關系,重新界定了政府的職權邊界。是推進國家治理體系和治理能力現代化的一次積極探索。

 

  此次國務院機構改革方案的具體操作原則有兩個:第一個是三中全會決定中明確提出的“堅持一類事項原則上由一個部門統籌、一件事情原則上由一個部門負責,避免政出多門、責任不明、推諉扯皮”。

 

  第二個原則沒有給出專門的文字表述,但在方案中明確界定的各機構職責中,均沒有賦予部委制定改革方案和主導改革的職責。對于所在行業的改革,若有表述,則為“協調推進”或“統籌推進”。這就意味著,此次機構改革方案致力于改變此前部門自行設計本部門本系統改革方案并領導改革的弊病,而是讓超越部門利益的權威機構深改辦設計改革方案,領導推進改革。

 

  醫療衛生和醫療保障均屬公共服務領域,服務提供機構目前多為事業單位。十九大報告提出的深化事業單位改革方向是推進政事分開和管辦分離。

 

  十九屆三中全會決定則進一步明確在完善公共服務管理體制方面,政府職能部門要把工作重心從單純注重本行業本系統公共事業發展轉向更多創造公平機會和公正環境,促進全社會受益機會和權利均等,推動公共服務提供主體多元化、提供方式多樣化。推進非基本公共服務市場化改革,引入競爭機制,擴大購買服務。

 

  管辦不分導致行業主管部門袒護隸屬于自己的國有部門而歧視非國有部門,被詬病已久。人們常用“裁判不能身兼領隊”來形容管辦分離改革的必要性。早在2007年,十七大就明確提出公共服務領域必須走向管辦分離。

 

  由于觸及行政主管部門及下屬事業單位既得利益,這一改革始終難以落地。此次機構改革為切實推進這一拖宕太久的改革,提供了難得的機遇。

 

  ▍如何認識國家醫療保障局

 

  新成立的國家醫療保障局,有希望成為突破多年醫改僵局的關鍵抓手。

 

  和醫療衛生體制根植于傳統計劃體制、迄今未能取得實質性改革不同。1998年才開始搭建的社會保障制度,本身就是作為市場經濟體制的配套制度建立并逐漸完善。在當時的制度安排中,社保行政管理和社保經辦服務即搭建為管辦分開框架,人社部門內設的醫保管理機構作為行政部門,承擔政策制定、行業監管職能,工作人員是公務員身份;同時設置相對獨立的醫保中心負責具體的醫保經辦業務,制定醫保支付方式并承擔支付職能,工作人員是事業編制身份。

 

  但是,由于中國的體制特色,作為醫療服務主要供給者的公立醫院是擁有行政壟斷權的官辦機構,若醫保中心是一個類似于商業保險公司的社會機構,根本無力約束制衡公立醫院。

 

  從作為國企甚至是央企的商業保險公司以及醫藥公司面對公立醫院時,毫無談判能力這一事實可以清楚地看出這一點。因此,事實上醫保中心和醫保行政管理部門并未能真正做到管辦分開,前者成為由后者加持行政權力的準行政部門。

 

  行政化醫保經辦體制的一個顯著特色,就是“社會醫療保險”很大程度上有名無實,事實上不再是醫療保險,而蛻化為一個擁有專項籌資,并且專項劃撥給公立醫院作為后者運營經費的第二財政。面對公立醫院,醫保機構根本不是一個擁有自主選擇權的購買者,公立醫療機構天然擁有醫保定點資格,無需談判、不能取消、甚至暫停一段時間都不行。

 

  這和財政與公立醫療機構的關系一個樣了,甚至還不如財政具有彈性。而公立醫療機構,對醫保支付也沒有什么選擇權,實際的醫保支付金額并不是嚴格根據所提供的醫療服務的質量和數量確定,而是根據醫?;I資額以及兄弟單位的規模確定;不是提供服務多(少)獲得支付就多(少)這種市場交易關系,而是醫?;I資額多(少)就多(少)給這種準財政撥款模式。

 

  至于醫保中心年初確定醫保支付額度的方式以及年終的實際支付水平,和財政局制定財政預算的方式以及最終實際的撥付方式也幾無二致。從實務工作人員的角度看,現行醫保中心本質上就是一個沒有設在財政局,但是負責對公立醫院進行專項撥款的財政機構。從這個角度講,三明醫改非常順暢地把醫保中心劃歸財政局管理,各方面都能接受,公立醫院也感覺不到實質性差異,根源就在這里。

 

  上述制度安排在過去二十年中有其合理性。但此局面只能是一個從行政化體制邁向社會治理機制的過渡形態,并不是和市場經濟體制相適應的醫療保險管理體制,也不符合十九大報告提出的建立共建共治共享的社會治理格局的要求。

 

  從國家治理現代化的要求來看,承擔社會醫療保險服務這一公共服務職能的醫保機構擁有三個職能:詢價、購買和服務監管。

 

  所謂詢價職能,就是醫保經辦機構作為參保者代表,以平等市場主體身份與醫療服務供方以及藥品(耗材)供方平等協商定價。這種詢價不是現行被醫療機構詬病已久,導致醫療機構嚴重行為扭曲的強制性行政定價;也不是被醫藥企業和醫療機構詬病已久,導致藥品供需雙方均出現嚴重行為扭曲的行政招標采購。

 

  所謂購買職能,就是醫保經辦機構作為參保者代表,作為平等市場主體與醫生和醫療機構、以及藥品和耗材企業,通過平等協商,在供需雙方自愿基礎上,以契約形式將接受約定的醫療機構納入醫保簽約服務機構、將接受契約條款(主要是價格條款)的醫藥和耗材納入醫保目錄。

 

  所謂監管職能,不是行政監管職能,而是作為買方對納入醫保的醫療服務的契約式監管,或者更準確地講,作為買方自然擁有監督供方按照契約約定的條款提供服務的權利。注意,是權利,不是權力。

 

  之所以稱之為“社會”醫療保險而不是“政府”醫療保險,其要義就是非行政化的社會治理特色:共建、共治、共享,即十九大明確指出的社會治理新格局。

 

  國家醫療保障局的成立,為最終在醫療保障領域形成這一新格局奠定了基礎。

 

  根據國務院機構改革方案所述,新成立的國家醫療保障局直屬于國務院,是一家和其他涉醫部門平行的專業部門。這為邁向社會醫療保險的“價值導向的醫保戰略性購買”職能,奠定了制度基礎。

 

  按照方案建議,醫保局歸并了兩大職能:首先是將三大政府醫療保險管理職能和醫療救助職能整合到一個部門,結束了有關城鄉居民醫保整合管理權歸屬長達五年的部門之爭。

 

  三大社會醫療保險歸并一個機構管理,同時實現醫療保險和醫療救助工作的相互銜接,三大醫療保險加醫療救助形成合力,為有效控制公立醫院醫療費用不合理增長奠定了基礎,也為未來建立統一的全民醫療保險制度奠定了基礎。

 

  其次是整合了此前分別歸屬發改委的醫療醫藥定價職能、歸屬于衛計委的藥品集中招標職能,以及醫保自己擁有的確定醫保支付方式(標準)的職能,統一為一個職能:組織制定和調整藥品、醫療服務價格和收費標準。

 

  此前這三個業務高度重疊的職能分散在三個部委,有其歷史原因,但不可避免地導致扯皮和沖突,也導致醫藥企業和醫療機構的嚴重行為扭曲。隨著全民醫保體制的建立,醫保支付成為醫療服務和藥品及耗材的主要收入來源,醫保支付方式事實上已經成為醫療醫藥定價機制,將此前日益重疊的定價職能合并到醫保支付方式的確定中來,是大勢所趨。

 

  由新成立的醫療保障局統一這一事權,體現的正是這一趨勢,符合“優化協同高效”的原則。

 

  這一改革,為最終實現“社會醫療保險社會經辦和治理”奠定了基礎。也向“建立全國統一的社會保險公共服務平臺”靠近了一步。

 

  ▍值得給出的特別提醒

 

  首先,新成立的國家醫療保障局不是三明模式或者福建醫改模式的復制版。最直觀的差別是國家醫療保障局直屬國務院,是一家和衛生健康委、財政部等部委平行的政府機構;而三明和隨后的福建省醫保辦均放在財政部門下面。這里的實質區別是,醫療保障局是實施社會醫療保險制度的成熟市場經濟體中的通行制度安排,體現的是社會醫保社會治理原則。

 

  從方案中給出的職責設定看,類似于中國臺灣的健保局。事實上,早在三明醫改前,國內學界就有一個廣為人知的建議,即成立和臺灣類似的獨立于各相關部委的健??偩?,專職統管社會醫療保障工作。

 

  這一建議也明確提出,我們要設置的健??偩謶睂賴鴦赵夯蛘咦鳛楠毩C構放在人社部下面,而不能像臺灣健保局那樣歸屬衛生署管理。原因是臺灣醫療衛生行業已經實現了管辦分開,而我們尚處于管辦不分階段。醫療服務提供和醫療費用支付必須分離以實現外部制衡,這一現代國家治理原則必須堅持。

 

  醫療服務管辦不分開,衛生主管部門不能管醫保,這次改革顯然體現了這個思想。

 

  三明以及福建的醫保辦并不是社會醫保社會治理模式,而是依靠財政部門的行政權力實現醫保對醫療機構的行政化管理模式,未能改變、甚至還強化了前述醫保支付的“第二財政”特征。

 

  另外一個區別是,盡管福建的醫保辦也歸并了原來分別歸屬發改委和衛計委的醫療醫藥定價職能、和藥品及耗材集中招標采購職能,但福建醫改未能解決職權事權合并精簡問題,而是依然保留了業界詬病已久、三明醫改本已突破的藥品集中招標制度。

 

  福建醫保辦成立后的一個大動作就是全省醫療機構藥品的“聯合限價陽光采購”,其實質還是此前的省級招標采購,而且此次“聯合限價陽光采購”結果比三明醫改還有明顯退步:中標藥品品規并沒有明顯減少,而原研藥和獨家品種藥品的價格也基本沒有下降。

 

  簡言之,福建成立醫保辦后,看似涉醫職權集中到了該機構,但此前疊床架屋的行政職權和事權并沒有精簡、還是要集中招標,只不過是換了一個名稱,并沒有用醫保支付標準制定職權替代這一制度,醫療機構和醫藥企業也未能以平等市場主體身份與醫保辦協商定價。

 

  當然,我們不能苛求三明和福建,地方政府很難突破此前國務院部委制定的政策,遑論廢止。值得預期的是,新成立的國家醫療保障局有望實現職權事權合并精簡工作,實現政府部門職權“優化協同高效”目標。

 

  這就涉及到我們需要提醒的第二點:

 

  職能事權合并有希望減少沖突、扯皮和掣肘,三大醫保和醫療救助職能歸并醫保管理局,醫療醫藥定價職能歸并到醫保局,為我們提供了這種可能。只是我們依然需要有個清醒的認識,那就是只能說是“有希望”解決,尚不敢說一定會解決。因為事權合并要求減少行政管理部門和行政管理人員,但并不意味著部門及其人員會自動減少,裁撤部門和人員歷來是最為艱難的改革工作。

 

  發改委的醫療醫藥定價部門有一支公務員隊伍以及配合其工作的價格管理隊伍,省衛計委下屬一個專職的、有固定事業編制人員的招標辦,醫保局則有專門負責確定醫保支付方式的處室和人員,盡管醫保支付方式(支付標準)制定工作完全可以也應該囊括這三個職能,但是此前負責行政定價的員工和負責招標的員工如何安置?顯然不能簡單一裁了之。

 

  簡言之,行政職能和事權合并精簡能否成功,是要以公職人員隊伍能否精簡為前提的。人在,就需要存在的理由;人在,就會找事干以彰顯存在的理由。

 

  當然,這些人員并不一定成為冗員,事實上目前的醫保經辦存在著明顯的人員不足問題。

 

  如果順勢改革醫保經辦體制,讓醫保經辦機構成為獨立的社會化運營的公法人機構,前述長期從事醫療醫藥定價和招標工作的這支隊伍相當部分可以轉型為醫保經辦人員。當然,需要擯棄“不合時宜的思想觀念”,那就是對公務員身份或者事業編制身份的迷戀。

 

  換言之,如果不能同步推進醫保經辦體制的轉型,僅僅將分散在多個部委的職能集中到一個部門并不能解決九龍治水問題,并不能解決扯皮和推諉問題,也無從實現社會醫療保險管理和經辦的現代化。

 

  ▍對國家衛生健康委員會的期待

 

  坦言之,之所以將國家衛生健康委員會放在最后分析,是因為眾所周知中國醫療體制改革艱難,改革預期以謹慎樂觀為宜。改革開放近四十年,有些行業早已物轉星移,有些行業也已脫胎換骨。醫療衛生,是觀念和體制始終未有大的變化的少數行業之一,表明自我革故鼎新異常艱難。改革操盤者需要強力推行“管辦分離”改革,方能讓醫改破局。

 

  謹慎始于清醒,樂觀還是要有。此次國務院機構改革方案,作為計劃經濟最大壁壘的發改委,職權被大大縮減,可見改革方案設計者的魄力和決心。這個能做,醫療行業管辦分離又有何難?

 

  取消國務院醫改辦,在體制改革方面,衛健委職能僅是“協調”推進,不再是方案設計者和領導改革,也顯現改革思路的變化。

 

  所以,醫改破局還是值得期待。

 

  下面就談一談對國家衛健委會職能轉換的期待。

 

  顯然,衛健委職責的正確定位,站在十九大報告和三中全會決定確定的總體改革戰略角度才能準確把握。

 

  如前述,十九屆三中全會決定明確指出,在公共服務管理體制方面,政府職能部門要把工作重心從單純注重本行業本系統公共事業發展轉向更多創造公平機會和公正環境,促進全社會受益機會和權利均等,推動公共服務提供主體多元化、提供方式多樣化。推進非基本公共服務市場化改革,引入競爭機制,擴大購買服務。

 

  毋庸置疑,“機會和權利均等”的主語,既包括公共服務接受者,也包括公共服務提供者。此前非國有公共服務提供主體因管辦不分而備受歧視的局面需要改變。因此,按照這一原則,國家衛健委就不能簡單復歸傳統衛生部管辦不分模式,而是只能在“全行業監管者”職能和“公立醫療衛生機構行政管理者”職能兩者之間擇其一。

 

  換言之,黨中央早已提出、并一再重申的管辦分離改革一定要做,衛健委如果要保留行業監管職能,則須放棄對公立醫院的行政主管職能。若堅持后一職能,則須放棄行業監管職能。當裁判別當領隊,做領隊莫做裁判。行業監管者不能與被監管者存在隸屬關系,是監管成功的必要條件。這一原則不應含糊。

 

  換生不如守熟,是世之常理。

 

  若基于觀念和利益傳統,新成立的衛健委更愿意保留對公立醫療機構的行政管理權,可以讓其專注于這一職能。同時將醫療行業準入和監管職能從現在的衛計委分離,交給市場監督管理總局,如同藥品監管職能歸并市場監督管理總局一樣。同時將醫師、護士和藥師等醫衛行業專業人員執業資格管理職能歸口到人力資源管理部門。簡言之,“裁判不能兼領隊”這一原則不能妥協。

 

  或者,衛健委僅僅承擔整個健康行業的全行業監管職能,從功能上類似于證監會或者新成立的中國銀行保險監督管理委員會,專注于于行業準入、執業資格認定、以及醫療衛生服務質量和安全的事中事后監管。應該說,這一定位和改革方案界定的職責更為吻合。

 

  在這種情況下,公立醫療機構資產管理職能放在財政部門即可。非營利機構資產管理工作較為簡單,財政部門完全能夠承擔。醫衛專業人員人事管理歸口人社部門管理,可以考慮在人社部門下面專設一個醫療衛生人才管理中心專職負責這一工作,待職業協會發展成熟,執業資格認定工作可以交給協會負責;公立醫院院長如果保留行政級別,其任免交給組織部門負責就可以了。待公立醫院法人治理機制發展成熟后再交由理事會負責。

 

  事實上,公立醫療衛生機構目前的人財物本就由財政、人社和組織三個部門和衛計委多重管理。將這三個職能歸并到這三個部門專職管理,不再讓衛健委負責,并不是一個大破大立的動作,平穩過渡沒有問題,不至于出現什么亂子。亦符合“一類事項原則上由一個部門統籌、一件事情原則上由一個部門負責”這一“優化協同高效”原則。

 

  從長遠看,監管應該逐漸轉型為一種獨立的公共服務。政府將一部分監管責任從行政部門轉移到行業協會組織,應該成為國家治理體系改革的方向。事實上,成熟市場經濟體的經驗表明,醫療領域中諸多具體的業務監管機構可以由社會組織比如專業協會來負責,即職業自治(professional dominance)或曰行業自我監管(self-regulation)。

 

  比如,衛健委或者人力資源管理部門可以將醫師、護士和藥師的執業資格認定工作交給各自的職業協會。當然,這是長遠改革方向,在目前社會組織比如專業協會相當孱弱的情況下,政府行政部門扮演主要的監管角色仍然必要。

 

  支撐上述改革成功的希望,是實現國家治理現代化的新理念以及堅持推進改革的決心和魄力。